Artritis de la Infancia

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   ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL(ACJ)  

 

La ACJ, conocida también como artritis reumatoidea juvenil, es la enfermedad reumática mas prevalente en niños, siendo la prevalencia entre 30 – 150 por 100.000 en los Estados Unidos.

La enfermedad es de evolución crónica, de causa desconocida, generalmente comienza antes de los 16 años. La edad de comienzo más frecuente es entre los 2 y 4 años, con un nuevo pico en su frecuencia, en la pubertad.

Es una entidad de carácter inflamatorio, sistémica (que  puede afectar cualquier órgano); aunque  de afectación predominantemente articular.

El curso varía ampliamente, algunos niños se recuperan completamente, mientras otros continuarán experimentando  síntomas durante gran parte  de su vida.


La ACJ puede causar en los niños afectados, mucho dolor e inflamación, diversos grados de limitaciones, incapacidad funcional, y/o deformidades articulares cuando la enfermedad progresa  sin tratamiento, o con tratamientos no adecuados. De allí que  es  sumamente importante su diagnóstico temprano, y el tratamiento específico para evitar las complicaciones.

Como hacemos diagnóstico de  ACJ ? 

El diagnóstico es clínico y nos apoyamos en una serie de criterios:

  • Artritis persistente de por lo menos 6 semanas de duración en una o más articulaciones.
  • Artritis de inicio antes de los 16 años.
  • Hay que excluir otras causas de artritis.

La ACJ tiene varias formas de presentación, es decir subtipos de comienzo. El subtipo de comienzo se determina por las manifestaciones de la enfermedad durante los 6 primeros meses, aunque pueden aparecer posteriormente manifestaciones que semejen otro subtipo. El inicio puede ser: sistémico, poliarticular, oligo o pauciarticular.

La Artritis Juvenil de Comienzo sistémico, se caracteriza por que el paciente tiene mucho compromiso de su estado general, debe estar presente la artritis, fiebre intermitente,  persistente (temperatura diaria de 39,5 o más), que puede acompañarse de Rash que aparece generalmente en el tronco y puede involucrar palma de manos y planta de pies;  u otra afección orgánica (inflamación de ganglios linfáticos, elevación de enzimas hepáticas, etc.). También puede haber  inflamación de la pleura (pleuritis) o del pericardio (pericarditis); la elevación de los glóbulos blancos y anemia quizás sean parte de la presentación inicial.  Pero son la fiebre y el rash típicos, los que se consideran como probable comienzo sistémico de ACJ.

La forma de  Comienzo Oligoarticular ó Pauciarticular de ACJ, se caracterizada por Artritis en 4 ó menos de 4 articulaciones, durante los 6 primeros meses de la enfermedad.

Es mas frecuente en niñas, usualmente son menores de 5 años,  hasta un 50 % pueden tener compromiso ocular (uveítis) también pueden tener  en el laboratorio  un ANA (anticuerpo antinuclear) positivo.

En los niños suele aparecer un poco mas tardíamente y tienen mucha entesitis o tendinitis y hasta un 50 % pueden tener un  HLA-B27 positivo (marcador genético). El compromiso ocular es menos frecuente. Se excluyen de este subtipo a los pacientes con comienzo sistémico.

El Comienzo Poliarticular de la ACJ, se caracterizada por Artritis en 5 ó más articulaciones durante los 6 primeros meses de la enfermedad. Tiene una prevalencia  entre 30 – 40 % . Las niñas son mas afectadas que los niños y  aquí hay dos grupos, aquellos sin o con factor reumatoideo; la presencia del cual hablaría de una enfermedad mas erosiva a nivel articular. Se excluyen los pacientes con ACJ de comienzo sistémico.

Las Complicaciones  que suelen presentarse son el retardo en el crecimiento, especialmente para las formas de inicio  poliarticular o sistémicas. La forma pauciarticular  pueden producir alteraciones localizadas del crecimiento dando como resultado discrepancias  en la longitud de los miembros. Micrognatia (falta de crecimiento del maxilar inferior) o mala oclusión por alteraciones en la articulación temporomandibular.

El tratamiento de la ACJ, está orientado a lo físico, social y farmacológico. Hay que  evitar la progresión de la enfermedad, detener el daño articular y mejorar la calidad de vida del paciente.

En lo físico hay que tratar de conservar los rangos de movilidad de las articulaciones afectadas con un programa de fisioterapia.

Se debe  orientar a padres y familiares a brindar todo el soporte necesario, pues hay un riesgo alto de problemas psicosociales en los niños. 

Los fármacos anti inflamatorios no esteroides, conjuntamente con los analgésicos, permiten  controlar  el dolor y signos inflamatorios.

Los corticosteroides, cuando están indicados, son de gran utilidad, siempre con las dosis  adecuadas, y durante el menor tiempo posible, para minimizar los efectos adversos relacionados a estos fármacos.

El metotrexato  es el  fármaco de elección en el tratamiento de la ACJ. Actualmente los  agentes biológicos como  los Anti TNF (ejm: Etanercept)  y Anti  Interleukina 6 (tocilizumab),  son altamente efectivos en el manejo de la ACJ.
 
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS CRONICA JUVENIL


(Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC, et al. A study of classifi-ca-tion criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 274-281).

Inicio Poliarticular > 5 articulaciones (6 meses).

FR (+) ANA (+): Predominio femenino, inicio temprano. Afectación de articulaciones, uñas, manos, mas erosiones.

FR (-) ANA (+): Predomino femenino, inicio temprano. Menos erosiones.

FR (-) ANA (-): No predominio de sexo. Mayores que los oligoarticulares.

Inicio Oligoarticular < 4 articulaciones (6 meses)

FR (+) ANA (+): Igual al poliarticular.

FR (-) ANA (+): Igual al poliarticular pero con uveítis crónica (al menos 3 años más 
jóvenes que los que no presentan uveítis de este mismo grupo).

FR (-) ANA (-): No predominio de sexo. Menores que los poliarticulares.

HLA B27 (+): Predominio masculino, inicio tardío.

Suele ser FR (-) ANA (-).

Inicio Sistémico. Fiebre > 2 semanas, con presentación Oligoarticular o Poliarticular.

FR: factor reumatoideo / ANA : Anticuerpos antinucleares.