Artritis Reumatoidea

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   ARTRITIS REUMATOIDEA  


La artritis reumatoidea es una enfermedad autoinmune, sistémica, de causa desconocida; aunque la búsqueda  de un agente etiológico específico ha sido intensa, hasta el momento la causa de la enfermedad no ha sido descubierta.

La AR se caracteriza por la aparición de rigidez matinal de los dedos de las manos, inflamación de las articulaciones pequeñas  de manera bilateral y simétrica, ocasiona destrucción articular progresiva, lo cual conlleva a distintos grados de deformidad e incapacidad funcional articular.

Como enfermedad sistémica puede causar daños no solo en las articulaciones ligamentos y tendones, si no también afectar a diversos órganos y sistemas, como: ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos.


La Artritis Reumatoidea afecta al 1% de la población, siendo las mujeres las más afectadas, en una relación 3:1 con respecto a los hombres. Suele ocurrir entre la tercera o cuarta década de la vida; sin embargo, puede aparecer a cualquier edad. La artritis reumatoide puede llegar a ser una enfermedad muy dolorosa e incapacitante.

El diagnóstico es eminentemente clínico y nos ayudamos en parámetros de laboratorio y hallazgos  radiológicos característicos.
 
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

 

Con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que se realizan en esta enfermedad, se han establecido criterios de clasificación, siendo los más aceptados los del American College of Rheumatology, revisados en 1987, que son los siguientes:

 
1. Rigidez matutinal de las articulaciones de las manos, de al menos una hora de duración.
   
2. Artritis de tres o más áreas articulares; al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial, observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF);
   
3. Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazón, en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP);
   
4. Artritis bilateral, simétrica, con afección simultánea de las mismas áreas articulares (aunque la simetría no sea absoluta);
   
5. Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.
   
6. Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.
   
7. Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas.
   

"Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos cuatro de los siete criterios. Los cuatro primeros criterios deben estar presentes al menos durante 6 semanas." 
 
TRATAMIENTO

 

Los objetivos del tratamiento en artritis reumatoidea, son el control de la actividad de la enfermedad, control del dolor e inflamación, prevenir las deformidades y la pérdida de la función articular.

El  tratamiento no farmacológico consiste en :

Disminución del estress articular y reposo de las articulaciones inflamadas.

Uso de férulas de reposo, cuando están indicadas.

Fisioterapia, para mantener los rangos de movimiento articular, prevenir contracturas y atrofia muscular.

El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, y considerando las comorbilidades y medicamentos que habitualmente tome el paciente para sus otras dolencias.

Los analgésicos y los  AINES ( anti inflamatorios )  tradicionales  así como los  selectivos COX2 , son de gran utilidad en el manejo del dolor e inflamación, debe tenerse en cuenta la posibilidad de  efectos adversos gastrointestinales.

Los Corticoides, tienen un rápido y potente efecto anti inflamatorio, con mejoría de la fatiga, dolor articular y edema. Deben administrarse a dosis no mayores de 15 mg / día y por cortos períodos de tiempo, su  disminución debe ser gradual.  El uso de corticoides como  única terapia  en el manejo de  la  artritis reumatoidea , no está recomendado.  Los  esteroides se pueden utilizar por vía intravenosa, intramuscular o intraarticular cuando el caso lo amerite. Teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos por su uso a largo plazo.

Todos los pacientes con artritis reumatoidea deben utilizar DMARDs, (drogas modificadoras de la enfermedad), fármacos que  disminuyen o retardan la progresión, las erosiones e incapacidad articular . Son medicamentos de acción lenta y pueden tardar semanas o meses hasta  observar un beneficio clínico reconocible, esto también dependerá de la agresividad de la enfermedad que es diferente en cada paciente y  que en ocasiones  puede llegar a requerir la combinación de uno o más de éstos fármacos. Entre los DMARDs más utilizados tenemos: metotrexato,  hidroxicloroquina, leflunomida, sulfasalazina.

Los inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, deben ser utilizados en pacientes con artritis reumatoideas refractarias, en quienes  los DMARDs convencionales  han fracasado.

Los agentes biológicos, (modificadores de la respuesta biológica ) han venido a mejorar dramáticamente la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente con artritis reumatoidea y otras enfermedades reumáticas. Son fármacos que se han creado gracias a la biotecnología, en base al conocimiento de la inmunología y los mecanismos  patogénicos involucrados en las enfermedades reumáticas.

Permiten bloquear citoquinas que lideran el daño articular, como : el factor de necrosis tumoral alfa, la interleukina 1, interleukina 6, entre otros.

En nuestro medio disponemos de:

  • Anti TNF:  infliximab (de aplicación intravenosa), etanercept, adalimumab (ambos de aplicación subcutánea).
  • Anti interleukina 6 : tocilizumab (de aplicación intravenosa)
  • Anti CD 20 : rituximab ( de aplicación intravenosa )

Estos  agentes biológicos deben ser considerados  en el tratamiento de la artritis reumatoidea, deben ser indicados por el médico reumatólogo, quien es el especialista entrenado y con experiencia en el manejo de éstos fármacos.  De igual manera el paciente que va a recibirlos, debe conversar con su médico, acerca del costo, de si está o no en condiciones de recibirlo, la frecuencia de su aplicación  y de las posibilidades de efectos adversos inherentes a ellos.