Síndrome Antifosfolípido - Centro Anti Reumático Dr. Celso Villacreses

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un desorden caracterizado por un estado de hipercoagulabilidad, que favorece las trombosis arteriales, venosas o ambas, puede cursar con abortos a repetición y trombocitopenia (baja de plaquetas), siendo los marcadores serológicos de esta entidad los anticuerpos antifisfolípidos (AAF), (anticuerpos anticardiolipinas, anti coagulante lúpico uno de ellos o ambos).

El SAF puede ser primario si no acompaña a alguna enfermedad autoinmune o secundario cuando se presenta en el contexto de un Lupus Eritematoso Sistémico (LES), o una enfermedad "lupus like". Aunque algunos SAF primarios pueden evolucionar a un LES, la mayoría no demuestran tal progresión.

Además del SAF primario o secundario, los anticuerpos antifosfolípidos han sido descritos en una amplia variedad de desórdenes, sean estos reumáticos, inducidos por drogas, malignidad o infecciones.

El mecanismo exacto por el cual los anticuerpos antifosfolípidos (AAF) pueden dar lugar a trombosis es desconocido. Se han propuesto varias teorías para explicar la naturaleza protrombótica de este síndrome. Varias proteínas plasmáticas se han propuesto como cofactores de los AAF. Estas incluyen no solo la Beta 2 glicoproteína I, sino también la protrombina, proteína C, proteína S, kininógenos de alto y bajo peso molecular, anexina V, trombomodulina, factor X y factor XI, todos los cuales cumplen un rol en el sistema hemostático.

En 1990 tres grupos independientes describieron que los Anticuerpos Anticardiolipinas (AAC) detectados por ELISA no estaban dirigidos sólo contra la cardiolipina ya que estos anticuerpos no se unían a ella, a menos que un cofactor estuviera presente. Este cofactor era la Beta 2 glicoproteína 1.

Actualmente está claro que los anticuerpos anticardiolipinas de pacientes con síndrome antifosfolípido, son dependientes de ambos, la cardiolipina y la beta 2 glicoproteína I, aunque la importancia exacta de cada molécula o la combinación de ambas no se conoce con exactitud.

La trombocitopenia (baja de plaquetas) es frecuente en el SAF, pero no tan severa como para causar hemorragias. Se ha sugerido que los AAF se unen a los fosfolípidos presentes en la superficie externa de la membrana plaquetaria y causan así daño a las plaquetas. Otra posibilidad es que estos anticuerpos podrían unirse a las plaquetas provocando un aumento de la captación y destrucción por el sistema reticuloendotelial con acortamiento de su supervivencia. 

Al igual que en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, el diagnóstico del SAF se basa en el cumplimiento de criterios clínicos y de laboratorio (5,24,37,39) siendo los más conocidos los propuestos por el grupo de Harris.

Criterios Diagnósticos de Síndrome Antifosfolípido (Harris)

Manifestaciones clínicas:

-

Abortos y / o muertes fetales a repetición.

Trombocitopenia

Parámetros de Laboratorio:

-

Anticuerpo anticardiolipina - IgM (título medio – alto)

Anticoagulante lúpico  (+)

Se requiere de un criterio clínico y uno de laboratorio.

Además la prueba para AAF debe ser positiva por lo menos en dos ocasiones, separadas más de 3 meses. 

La conducta terapéutica frente a los pacientes con SAF debería individualizarse a cada paciente, siendo la antiagregación y/o anticoagulación fundamental en el manejo de esta entidad. Además hay que considerar los factores de riesgo que podrían agravar ó favorecer la aparición de los eventos trombóticos.

1.- Identificación de factores de riesgo adicionales para eventos trombóticos. 

• Anticonceptivos orales. 
• Hiperlipemias.
• Hipertensión arterial.
• Tabaquismo. 
• Cirugías.

2.- Tratamiento de pacientes asintomáticos.

Se recomienda la utilización de anti agregantes plaquetarios en pacientes con AAF, sobre todo anticardiolipina del tipo IgG a títulos altos o anticoagulante lúpico, especialmente si coexisten otros factores de riesgo trombótico.

3.- Prevención de trombosis recurrentes. 

Se sugiere una anticoagulación prolongada, manteniendo un RIN igual o mayor de 3, siendo los beneficios de la anticoagulación oral, mayores que los riesgos de sangrados secundarios al tratamiento anticoagulante. La aspirina a dosis bajas (75 mg / día) no es suficiente para evitar las recurrencias.

El uso de corticoides y otros fármacos inmunosupresores en el tratamiento del SAF y trombosis no ha sido estudiado adecuadamente.

4.- Prevención de pérdida fetales.

Las dosis altas de esteroides que fueron de elección en los años 80 en pacientes con SAF y abortos recurrentes se han abandonado. Estudios controlados realizados, apoyan la utilidad de dosis bajas de aspirina y heparina subcutánea sobre los esteroides. El tratamiento con anticoatgulantes orales debe ser cuidadoso durante el primer trimestre del embarazo, pues pueden ser teratogénicos. 

La heparina de bajo peso molecular puede utilizarse durante el embarazo, además puede ser mejor controlada, de forma segura con los niveles de antifactor X activado. 

Las presencia de anticuerpos antifosfolípidos en mujeres embarazadas en ausencia de historia previa de trombosis y / o pérdida fetales, no es indicación de tratamiento.

Aquellas pacientes que no responden al tratamiento con heparina y bajas dosis de aspirina y que continúan teniendo péridas fetales, dosis altas de gammaglobulina intravenosa (0,4 mg / Kg 5 días / mes), se han empleado con éxito y debe continuarse durante toda la gestación, aunque tiene un elevado costo y la sobrecarga hídrica y la hipertensión son sus principales complicaciones. 

5.- Tratamiento de la trombocitopenia.

La trombocitopenia es una minoría de casos puede ser severa, en estos casos los esteroides son el tratamiento de elección. Se han reportado casos en los cuales la trombocitopenia es refractaria a los esteroides y responden a la administración de aspirina. La aspirina al reducir la activación espontánea de las plaquetas podría reducir la unión a los AAF y su destrucción. 

La gammaglobulina intrvenosa, la dapsona y el danazol también se han utilizado en pacientes con trombocitopenia severa asociada a SAF.